1. Đơn khiếu nại.
2. Giấy biên nhận tài liệu do người khiếu nại, tố cáo cung cấp.

Giải thích: Những nội dung ghi trong đơn khiếu nại

1 - Người khiếu nại:
      Trường hợp người khiếu nại là cá nhân:
             - Phải ghi đầy đủ họ tên và địa chỉ của người khiếu nại, nếu là người đại diện khiếu nại thì phải họ tên, địa chỉ và mối quan hệ của người đại diện với người khiếu nại.
             - Trường hợp người khiếu nại là cơ quan, tổ chức phải ghi rõ tên cơ quan, tổ chức địa chỉ cơ quan tổ chức đó. Nếu là người đại diện cho cơ quan tổ chức phải ghi roc họ tên chức vụ người ủy nhiệm (nếu có).

2 - Đối tượng bị khiếu nại:
   * Nếu khiếu nại về:
       a. Quyết định hành chính: phải ghi rõ cơ quan ra quyết định, số quyết định, ngày tháng, năm ra quyết định, người ký quyết định.
       b. Về hành vi hành chính: Cần ghi càng đầy đủ càng tốt về họ tên, chức vụ, địa chỉ (cơ quan, đơn vị) của người thực hiện hành vi hành chính.

3 - Về nội dung khiếu nại:
        a. Tóm tắt vụ việc khiếu nại ngắn gọn, rõ ràng, trung thực diễn biến vụ việc khiếu nại.
        b. Những quyền và lợi ích hợp pháp được coi là đã bị xâm phạm, phải ghi rõ quyết định hành chính, hành vi hành chính đã xâm phạm đến những lợi ích hợp pháp nào của mình.

4 - Quá trình khiếu nại và kết quả giải quyết khiếu nại:
        Ghi rõ cơ quannào đã giải quyết, kết quả giải quyết, lý do của việc tiếp tục khiếu nại yêu cầu giải quyết tiếp (nếu có)

5 - Những yêu cầu của người khiếu nại: Khôi phục quyền và lợi ích, đòi bồi thường và mức độ bồi thường…

6 - Cam kết của người khiếu nại:
        a. Những cam kết của người khiếu nại về nội dung đã trình bày trong đơn và tính chính xác của những tài liệu kèm theo.
        b. Trường hợp vụ việc đã được giải quyết lần đầu mà tiếp khiếu theo trình tự hành chính thì người khiếu nại phải cam kết không khởi kiện vụ việc đó ra tòa án để được giải quyết theo trình tự xét xử.

7 - Tài liệu gửi kèm theo đơn: (nếu có) bao gồm các quyết định, văn bản trả lời của cơ quan, các tài liệu, ảnh sơ đồ… có giá trị chứng minh cho những nội dung khiếu nại. Các văn bản này có giá trị chứng minh cao nếu là bản gốc, bản sao được công chứng.

       Cơ sở pháp lý của mẫu này: Điều 33 (k1,2) Luật khiếu nại tố cáo, Điều 1 khoản 3 Nghị định 67/NĐ – Chính phủ