(Tên cơ quan tiếp nhận) CỘNG HÒA XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
  -------------- « « «------------

                                                                         


 

GIẤY BIÊN NHẬN

 

Hôm nay, ngày …… tháng …. Năm ……..

Tại ………………….(địa chỉ nơi tiếp nhận) ................................................................

Tôi là ………………., chức vụ ...............................................................................................................

Bộ phận công tác .....................................................................................................................................

     - Đã nhận của ông (bà): .......................................................................................................................

     - Địa chỉ: .............................................................................................................................................

Các tài liệu sau đây:

1. …………Đơn khiếu nại, tố cáo đề ngày …… tháng ….. năm … có …..trang.

     - ........................................

     - ........................................

2. Tài liệu khác gồm có ......................................... số trang .......................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

     Biên nhận lập thành 02 bản, mỗi bên giữ một bản

                                                       Lập tại ..........ngày ...... tháng ...... năm ........

 

  Người giao
( Ký ghi rõ họ tên )
Người nhận
( Ký ghi rõ họ tên )